El teléfono como consultorio

No soy médico para el teléfono, y menos para los teléfonos. Creo que muchos, sino todos mis pacientes, se han dado cuenta de ello, durante el transcurso no solo de los años sino de las llamadas telefónicas.

Creo que por teléfono sí se puede dar un consejo: mejor lo trae a la clínica o, mejor no haga eso hasta que pueda yo verlo, pero no se deben hacer diagnósticos presuntivos, siquiera, y mucho menos recetar deportivamente, incluyendo antibióticos. Y si Ud. utiliza el teléfono para salir urgentemente de una consulta, considere que salir urgentemente de una consulta no es lo mismo que una urgencia médica.

La cultura de la inmediatez y de la no duración de nada se ha convertido en un desastre para las relaciones humanas y un peligro para el manejo del enfermo.

 

Meningococcemia y meningitisLa infección y la enfermedad causada por la bacteria Neissseria meningitidis es rara pero es fulminante. Mata al 10%-15% de los pacientes en menos de 24 horas, aún bajo cuidado médico. Un 20% de los que sobreviven quedan con secuelas permanentes que van desde pérdidas de extremidades, de la audición, falla renal y daño neurológico.

Se previene vacunando. Antes de los 5 años se aplican 2 vacunas que se refuerzan cada 5 años. Si se inicia en la adolescencia, se aconsejan por lo menos 2 dosis de la vacuna. Los dormitorios de las escuelas, los bares y los sitios concurridos facilitan su diseminación rápida entre niños, adolescentes y adultos sanos.

 

 

Un estreptoco que infecta a dos

 El Streptococcus agalactiae o Streptococcus del grupo B (GBS) es importante en la mujer gestante y cuando coloniza sin dar síntomas, los tractos gastrointestinal bajo y genital. Su importancia radica en la posibilidad que tiene de infectar al recién nacido al momento de nacer, y, el riesgo de que el recién nacido muera o enferme con septicemia y/o meningitis y sus secuelas.

A toda mujer embarazada se le debe conocer su estado con respecto a esta colonización.

Excepto por aquellas con hijos previos con la infección estreptocócica neonatal y aquellas mujeres a quienes se le encontró el GBS en la orina en estudio previo –que no requieren el cultivo nuevamente para ser tratadas con antibiótico intraparto (AIP) – toda otra mujer debe ser examinada a las 35-37 semanas de gestación por la presencia de esta bacteria en el canal del parto o región rectovaginal (colonización) para iniciar el manejo recomendado.

Aunque esto no indica que la rara infección de su producto gestacional se pueda erradicar del todo, sí mejora las posibilidades de menos infecciones y una sobrevida intacta en el bebé. El uso de AIP en la gestante colonizada con GBS en los EU disminuyó la enfermedad neonatal temprana de más de 1.5/1,000 recién nacidos a 0.4/1,000 RN

 

El otro estreptococo que infecta a un buco

El Streptococcus del grupo A molesta en el otro extremo: amígdalas y faringe. Es el que todo el mundo ve, aún sin microscopio, sin serología, sin bacteriología. El de “la garganta roja”. Y esta “observación” del color de la mucosa de la faringe es la razón por la cual no pocos recetan antibióticos para alguien con dolor de garganta.

La faringitis estreptocócica es la única faringitis infecciosa que se trata con antibióticos. Las faringitis virales no se tratan con antibióticos. Las faringitis con informes de cultivos de bacterias de todas partes, hasta del colon, no se tratan con antibióticos. Los padres de familia o el mismo paciente deben exigir, frente a la amenaza de antibioticar una faringitis, que se proceda antes a hacer una prueba rápida por Streptococcus del grupo A o un cultivo del exudado faríngeo. ¿Por qué?

Porque el uso de antibióticos para el tratamiento de las faringitis en pacientes pediátricos es abusivo. Porque una faringitis estreptocócica no se trata con antibióticos por 2 o 3 días o hasta cuando desaparecen los síntomas, sino que requiere cumplir un régimen ya establecido. Y, ¿cuáles son las razones para ser tan exigente?

• porque una faringitis estreptocócica mal tratada o no tratada aumenta los riesgos de que el paciente desarrolle fiebre reumática aguda o una nefritis aguda
• porque se constituya al paciente en quien dispersa la enfermedad a otros,
• porque va a aliviar los síntomas y molestias del paciente

 

No existe ninguna indicación para hacer cultivos repetitivos de la mucosa faríngea en pacientes bajo tratamiento o al finalizar el tratamiento apropiado.

Un niño con síntomas recurrentes de dolor de garganta y cultivos positivos para Streptococcus del grupo A puede estar infectado cada vez pero es más probable que sea un portador de la bacteria con infecciones virales. Los portadores de la bacteria no tienen síntomas, son asintomáticos pero la faringitis viral sí da síntomas, y se dificulta el diagnóstico y el manejo. En esas circunstancias el médico debe tomar la decisión que considere menos dañina. Hasta un 25% de los niños con infección estreptocócica se convierten en portadores sanos en regiones de alta prevalencia de la infección. A estos pacientes no se les debe dar cursos y cursos repetidos de antibióticos para “acabar” con el estado de portador. “Pólvora en gallinazos”.

 

Y hablando de antibióticos

Para el tratamiento de la faringitis aguda por el Streptococcus del grupo A, se dispone de varios antibióticos.

Se considera que el tratamiento es temprano si se inicia dentro de los primeros 9 días del inicio de los síntomas de la enfermedad. Es importante esta consideración porque el tratamiento temprano evita las complicaciones supurativas de la infección, la fiebre reumática aguda y, la duración y severidad de las molestias. Es una incertidumbre si se evita la aparición de la glomerulonefritis aguda.

El tratamiento de elección de la faringitis estreptocócica es la penicilina V oral. La amoxicilina oral, de mejor sabor, es una alternativa valiosa y aceptada. La penicilina inyectable, en la forma de una dosis intramuscular de penicilina G benzatínica está indicada cuando el tratamiento oral por 10 días no es posible o cuando el riesgo de desarrollar una carditis postestreptocócica es alto, como en el caso de un tratamiento tardío. Los macrólidos como la azitromicina y la claritromicina, y la clindamicina son la alternativa para pacientes alérgicos a la penicilina con historia de reacción anafiláctica o severa, mientras que sin esa historia pero alergia conocidad se puede optar por una cefalosporina de primera generación, como la cefalexina.

No deben usarse para tratar faringitis estreptocócicas:

• sulfonamidas
• tetraciclinas
• flluroquinolonas

 

Después de 24 horas de antibioterapia apropiada el niño con faringitis estreptocócica aguda ya no es contagioso.