El raquitismo atribuido a la deficiencia de vitamina D en el niño es descubierta tardíamente debido a que se requieren muchos meses de su deficiencia para que se den manifestaciones clínicas y radiográficas.

 

La deficiencia de vitamina D en el niño ocurre por dos situaciones:

 

1. Ingesta de vitamina D deficiente
2. Pobre o ninguna exposición solar por meses

 

 

¿Qué niños está a mayor riesgo de presentar deficiencia de vitamina D?

 

• Niños alimentados del pecho materno exclusivamente por tiempo prolongado, es decir, más allá de los 6 meses de vida
• Niños de raza negra u oscura debido a que sus pigmentos bloquean la acción de la luz solar sobre la síntesis y utilización de la vitamina D
• Niños expuestos a prolongados inviernos o épocas sin mayor luz solar

 

El raquitismo –la forma severa y extrema de la deficiencia vitamínica- no se limita a la primera infancia o la niñez temprana, pero el pico de su presentación es entre los 3 meses y los 18 meses de edad.   Pacientes que presentan cuadro clínico y radiográfico tempranos podrían obedecer a un trastorno metabólico no sospechado como a una mala absorción de grasas, y no a pobre o ninguna ingesta de vitamina D en los primeros meses de vida. La deficiencia de vitamina D se observa sin señales clínicas de raquitismo por varios meses antes.

 

Algunas formas clínicas de su presentación son:

 

• Convulsiones hipocalcémicas (calcio en suero, bajo)
• Pobre crecimiento longitudinal y ponderal
• Lentitud y somnolencia
• Irritabilidad y quejumbroso
• Frecuentes problemas respiratorios

 

 

Todas las leches artificiales o fórmulas de la infancia están fortalecidas con vitamina D. Niños que ingieren exclusivamente leche y en volúmenes por debajo de l litro/d estarían a riesgo de desarrollar deficiencia de vitamina D, y esto se potencia si son de raza negra u oscura, o no son expuestos al sol por cultura o durante inviernos largos.

 

La dosis recomendada de vitamina D en los infantes es de 400 IU/día  Esta dosis previene la deficiencia de vitamina D o la corrige.

 

La forma de vitamina D sintetizada por los animales, a partir del colesterol, es la D3, mientras que la D2 es la forma sintetizada por las plantas. La fuente más importante de vitamina D en los humanos es la vitamina D3, que se logra mediante la síntesis de provitamina D3 en la piel bajo la actividad de luz ultravioleta (UV-B, en el rango de 290-315 nanometros) y el calor de la piel, que transforma la provitamina D3 en vitamina D3. De allí pasa al hígado con una proteína transportadora, donde es convertida en la conocida 25-hidroxi vitamina D (25-OH-D), que a su vez será convertida en 1-25-hidroxi vitamina D, una pre hormona, por el riñón humano. El indicador nutricional de la vitamina D es la 25-OH-D.

 

Fuentes nutritivas de vitamina D son el pescado, los aceites de pescado, el hígado y la grasa de animales acuáticos, la yema de los huevos de aves alimentadas con vitamina D. PERO la eficiente fuente de vitamina D es la luz solar, siempre y cuando la piel no sea una barrera para ella.

 

La vitamina D juega un papel importante en la llamada inmunidad innata del individuo. Estudios sugieren que la suplementación de vitamina D en la infancia y niñez temprana podría disminuir los riesgos de desarrollar diabetes mellitus tipo 1.

 

Estudios en adultos han llamado la atención sobre el hecho de que 200 IU/d de vitamina D podrían no ser suficientes para prevenir la deficiencia de esta vitamina y de allí la aceptación de que la dosis debe ser la de 400 IU/d.   Aunque no se ha precisado la definición de lo que constituye insuficiencia de vitamina D en infantes y niños, sí se sabe que una dosis diaria de 200 IU no mantiene concentraciones de 25-OH-D superiores a 50 nmol/L, en niños exclusivamente alimentados del pecho materno, por tiempos tan largos como 6 meses. Esta es la concentración mínima apropiada de vitamina D para niños lactantes.

 

La exposición solar de todo el cuerpo durante el verano en los países de 4 temporadas, por 10-15 minutos, genera en el adulto con pobre pigmentación de la piel entre 10,000 a 20,000 IU de vitamina D3 en 24 horas. Los individuos con tez oscura requieren entre 5-10 veces mayor exposición solar para producir los mismos resultados.

 

Es importante entender que son múltiples los factores, aparte del grado de pigmentación de la piel y de la exposición al aire libre, que juegan un rol en la síntesis de vitamina D en el humano: la masa corporal, el grado de latitud donde se habita, la temporada del año, la densidad de nubes que se den en un momento dado en el cielo, la extensión e importancia de la polución de la atmósfera, la cantidad de piel que se expone a la luz solar, el grado de protección con cremas o ropa que se usa para la luz ultravioleta.

 

Los pediatras no recomendamos exponer los niños a sol directo antes de los 6 meses de edad, por los riesgos oncológicos que la exposición temprana, más que la exposición extensa, conlleva, por el riesgo significativo de deshidratación y convulsiones. Basado en estas consideraciones la recomendación de suplementar con vitamina D al infante se extiende a las edades de la niñez y la adolescencia. Curiosamente, no existe data suficiente para hacer recomendaciones de ingesta de vitamina D en las mujeres embarazadas o lactantes, a pesar de que esta información es importante por su papel en la creación de depósitos de vitamina D en el feto y el recién nacido. La suplementación de 400 IU de vitamina D por día durante el último trimestre del embarazo tiene efectos mínimos en la concentración circulante de 25-OH-D en la madre y su bebé a término. Incluso, suplementar a la madre lactante con 1,000-2,000 IU de vitamina D por día tiene muy poco efecto sobre las concentraciones del bebé de 25-OH-D Hacerlo con 6,400 IU de vitamina D, sí mejora las concentraciones en el bebe que se alimenta de la leche materna. Los niveles logrados en el bebé son similares a los que se logran cuando se suplementa al bebé con 400 IU/d de vitamina D.

 

Hoy, no se puede recomendar que se suplemente a toda mujer lactante con dosis tan altas de vitamina D, por lo que la suplementación se haría necesaria para el infante. La recomendación es que esto se haga desde los primeros días cuando se inicia la lactancia materna y a 400 IU/d al menos que el niño tome por lo menos 1 L/d de leche materna o ¼ de litro de leche fortificada con vitamina D cada día.   Después del año de edad, cuando el niño ya puede tomar leche entera, esta indicación se hace laxa. Los niños alimentados con fórmula no requieren suplemento de vitamina D, al menos que tomen menos de 1L/d de la leche fortificada con vitamina D.

 

Aquellos que reciben medicamentos para tratar sus trastornos convulsivos deben recibir suplementación de vitamina D.

 

En nuestro medio, donde la mayor parte del año y la mitad del día estamos expuestos a la luz solar, la incidencia de deficiencia de vitamina D en los niños lactantes y en la niñez no se conocen. Yo recomiendo suplementar con vitamina D a aquellos niños alimentados exclusivamente de leche materna por tiempos prolongados –más de 4-6 meses- de tez oscura y que se les mantiene en casa todo el día.

 

Yo sostengo que el interés en la deficiencia de vitamina D es válido pero que no puede aplicarse universalmente medidas innecesarias. La vitamina De la doy solamente en un grupo seleccionado de pacientes mientras viva aquí en Panamá. Hoy, las migraciones de gente de color a regiones frías y oscuras, con poca luz solar en el año, frente a las exitosas campañas a favor de la lactancia materna exclusiva, y las costumbres de vestirlos o cubrirlos de pies a cabeza aumentan los riesgos de deficiencia de vitamina D en esos niños. No puede extrapolarse ese resultado a niños blancos o con tez clara, alimentados parcialmente o por poco tiempo con leche materna en climas calurosos y con luz solar por 12 o más horas, que permanecen solo en sus pañales y camisas ligeras o camisetas, y con costumbres compulsivas como “sacarlos a pasear al sol todas las mañanas”.