Hay asuntos en Medicina que la comunidad y la sociedad deben conocer desde sus orígenes con el objeto de hacerse un criterio formado no solo del método científico sino del por qué las recomendaciones de hoy, las de mañana y las de ayer.  En ese propósito traigo este tema -que se presenta en las redes sociales con ligereza cuando debe tratarse con responsabilidad y ética.

 

Empecemos con la situación actual y las preocupaciones de la ciencia, en este caso específico, del cáncer de mama en la mujer, que han llevado a formalizar estudio y análisis concreto a científicos asociados en los varios continentes, para hacer recomendaciones para su detección temprana que lleva a reducir la mortalidad.

 

Hechos que motivan la investigación:

• Mejores tratamientos para el cáncer de mama en estadios tardíos como las preocupaciones del sobre diagnóstico indican revisar las recomendaciones diagnósticas
• La definición de qué es una mejor implementación de programas de mamografía para detección temprana del cáncer de mama (grupos de edades y frecuencia de los estudios) debe ser revisada
• Nuevos estudios sobre el examen clínico de la mama y el autoexamen merecen la revaluación de estas prácticas de pesquisa
• Otras técnicas de imágenes nuevas y no consideradas en su documento anterior (año 2002) deben ser abordadas en este nuevo documento

 

Basado en esta nueva situación y 13 años después de su primer análisis, la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés para International Agency for Research on Cancer) ha publicado sus recomendaciones.

 

Una revisión exhaustiva de la evidencia científica en la literatura culminó con la discusión de cada aspecto por grupos de expertos sin conflictos de intereses. Se cuidó que científicos responsables de trabajos de investigación incluidos en la revisión no fueran los redactores del documento que les atañía.

 

 

El cáncer de mama es la causa de muerte más frecuentemente diagnosticada entre las mujeres, en todas partes del mundo; en los países desarrollados es el segundo cáncer, que mata a las mujeres; y, en los países con la mayor parte de la población de bajos ingresos es la primera forma de cáncer, que mata mujeres. Esto último porque en estas regiones pobres, en desarrollo, la asistencia de la salud es tardía, cuando el cáncer está en etapas muy avanzadas y empobrece el pronóstico.   Este cáncer mata.

 

Entre los factores establecidos en el cáncer de mama se cuenta con: edad, historia familiar o personal de cáncer de mama o de lesiones precancerosas, factores de la reproducción, tratamiento hormonal, consumo de alcohol, obesidad (solamente para el cáncer de mama postmenopausia), exposición a radiación ionizante y predisposición genética.

 

La pesquisa por este cáncer se propone su detección temprana para mejorar el pronóstico de curación y de complicaciones. Esto es particularmente puntual en mujeres sin síntomas. Es entonces necesario que el proceso sea de acceso y calidad óptimos para que se beneficie a la mujer y se disminuyan los daños.

 

La forma más común de lograr esto es mediante la mamografía con placas o digital, mediante campañas nacionales o ante la oportunidad de hacerlo. Las campañas se planifican con una periodicidad conocida y para poblaciones definidas, asegurando que existe un mecanismo para contactar prontamente a aquellas mujeres con estudios anormales o dudosos, darles seguimiento y tratamiento como cuidado apropiados y hacerles llegar los resultados de los estudios.

 

Como resultado de ensayos al azar y controlados (método científico y estadístico) se ha probado una disminución en la mortalidad por cáncer de mama desde hace varias décadas. Desafortunadamente la pesquisa por mamografía, aunque implementada en países de altos ingresos, no lo es tan frecuentemente en otros de menores ingresos. En la mayoría de los países latinoamericanos, la mamografía se acompaña del examen periódico de las mamas por personal médico y por el autoexamen.

 

En el 2002, este grupo, IARC, reveló que la mamografía como el único método para pesquisa del cáncer de mama era suficientemente eficaz para reducir la mortalidad por esta enfermedad en mujeres entre 50 y 69 años; tenía limitada eficacia en las mujeres entre los 40 y 49 años, y se consideró inadecuado para mujeres debajo de los 40 años de edad y mayores de los 69 años de edad.

 

Este grupo consideró que la relevancia de ensayos al azar y controlados hace más de 20 años debiera ser cuestionada debido a que hoy se han dado progresos a grande escala tanto en los equipos de mamografía como en los tratamientos para el cáncer mama. Para ello se dio a la tarea de evaluar 20 estudios de cohorte y 20 estudios de caso-control llevados a cabo en el mundo desarrollado (Australia, Canadá, Europa y los Estados Unidos) bajo la consideración de ser estos lo suficientemente informativos para evaluar eficacia y seguridad, y hacer las recomendaciones. Mujeres entre 50 y 69 años que fueron invitadas para hacerse la mamografía mostraron en promedio una disminución de 23% en el riesgo de morir por cáncer de mama; aquellas que se hicieron las mamografías revelaron una disminución del riesgo de morir por cáncer de mama de aproximadamente un 40%. Las mismas tendencias se observaron en los caso-control. También hubo una sustancial reducción del riesgo de morir por cáncer de mama entre las mujeres de 70 a 74 años de edad que fueron invitadas o se hicieron la mamografía. Muy pocos estudios evaluaron los resultados entre las mujeres de 40 a 44 años, o entre 45 y 49 años de edad.

 

Los daños más importante asociados a la detección temprana del cáncer de mama mediante mamografía fueron el resultado considerado “falso positivo”, es decir, la falsa sugerencia de cáncer; el diagnóstico exagerado; y, la irradiación innecesaria. Las figuras de estos riesgos varían entre mamografías logradas durante campañas o durante visitas privadas. En los programas de las campañas este riesgo de falsos positivos se calculó alrededor de un 20% para mujeres que entre los 50 y 70 años de edad había tenido 10 mamografías. Menos de un 5% de estos falsos positivos resultaron en algún procedimiento invasivo, tipo cirugía, por ejemplo.

 

El diagnóstico excesivo se estimó como la diferencia en las probabilidades acumulativas de detección del cáncer de mama en mujeres que se hacen la mamografía y las que no se hacen la mamografía. En Europa se ha calculado que está alrededor del 6.5% (con un rango entre 1%-10%).

 

El riesgo de muerte acumulativo estimado por cáncer de mama inducido por radiación por la mamografía es de 1-10/100,000 mujeres, dependiendo de la edad y la frecuencia y duración de la pesquisa con mamografía. Es mucho más bajo, por un factor de por lo menos 10 que el estimado de la mortalidad por cáncer de mama que se previene con la pesquisa con mamografía en un rango amplio de edades.

 

Después de todo este análisis, el IARC concluye:

 

• En mujeres entre 50-69 años los beneficios de la mamografía son superiores a los riesgos para la prevención del cáncer de mama
• Otras técnicas de imagen: tomosíntesis, resonancia magnética (MRI), ultrasonido (US), PET (positron emission tomography), PEM (positron-emission mammography) están aún en etapa de investigación
• El examen clínico (por el médico) de las mamas es una técnica sencilla y no costosa que junto con la mamografía aumenta la detección del cáncer de mama en un 5-10% más sobre mamografía solamente
• El auto-examen de las mamas, aún en mujeres que lo practican regularmente y con competencia, no reduce la incidencia de mortalidad en cáncer de mama
• Mujeres con historia familiar de cáncer de mama, con o sin predisposición genética conocida, están a un mayor riesgo de cáncer de mama y se beneficiarían de una vigilancia estrecha e intensa con la combinación de métodos de pesquisa, desde una temprana edad y a intervalos más cortos que los practicados entre mujeres con riesgo promedio.
• Cierto es que en estas mujeres con alto riesgo de desarrollar cáncer de mama, el tejido mamario es más sensible a los efectos de la radiación ionizante y la pesquisa muy temprana aumenta sus riesgos de cáncer de mama inducido por la radiación. Sin embargo, aunque ellos aumentan la sensibilidad del método para detectar cáncer de mama (MRI, US) resultan menos específicos por lo que aumentan los falsos positivos. En esta área se requiere aún mayor investigación.

 

Referencia bibliográfica:  NEJM 2015;372:2353-2358