Adaptado de: Ediger TR ^ Hill ID: Celiac Disease. Pediat Rev 42(10):529-536.2021

 

En el orden apropiado los especialistas que investigan y tratan al niño con enfermedad céliaca (EC), o con sensibilidad al gluten (SG) son: el pediatra general, el gastroenterólogo pediatra y el genetista.  En la mayoría de las veces, el pediatra general debe conocer el manejo apropiado de su hijo con SG y hacer las consultas necesarias, particularmente si está frente al diagnóstico presuntivo de EC.

 

El diagnóstico de EC es un diagnóstico que requiere de la biopsia intestinal, un método invasivo y necesario en la minoría de los casos de SG.  La mayoría de los pacientes con SG mejoran y se controlan con una dieta libre de gluten (DLG).

 

FALSO:  “La EC es muy rara en la ausencia de síntomas gastrointestinales y solo aquellos con pobre crecimiento pueden tener EG.”

 

La EC se presenta con síntomas variados.  Los síntomas gastrointestinales suelen ser: distensión abdominal, dolor abdominal, pérdida del apetito, constipación, diarrea, pobre crecimiento, vómitos y pérdida de peso. La EC se puede presentar a cualquier edad, y desde muy temprano. Entre los niños más pequeños puede presentarse con deshidratación y trastornos serios de los electrolitos o sales del cuerpo, y síntomas no  gastrointestinales como anemia, baja concentración de proteínas en la sangre y problemas de estabilidad vascular.  Otras manifestaciones no sospechadas de EC son: una forma de dermatitis papular con mucho prurito, en los codos, rodillas, glúteos ( se le conoce como dermatitis herpetiforme), aftas bucales y trastornos del esmalte de los dientes. Hasta un 10% de los niños con EC tienen baja estatura.

 

FALSO: “La EC causa Diabetes tipo 1.”

 

Son varias las enfermedades autoinmunes, p.ej. de la tiroides o reumatológicas, con una prevalencia aumentada de pacientes con EC.  Esto es más por una predisposición genética, como en S Down, S Williams y S Turner, que por una fenómeno de causa:efecto.  Por ello, a estos grupos de pacientes se les recomienda investigar por EC, aunque no tengan síntomas .

 

FALSO:“los estudios genéticos pueden diagnosticar la EC.”

 

Los estudios genéticos por EC solo deben realizarse en casos muy seleccionados.  La presencia de ciertos elementos genéticos –los alelos relacionados con EC- no se puede utilizar para hacer diagnósticos de EC porque ellos se encuentran también en grandes números de la población general. Quizás una indicación para estudios genéticos es frente a una discrepancia entre los hallazgos de laboratorio y los de la biopsia.

 

FALSO: “Los niveles de inmunoglobulina A total sugieren EC.”

 

La respuesta inmunológica es que las células T activadas estimulan a las células B a secretar anticuerpos específicos a gliadina, endomisio y a la transglutaminasa tisular (tTG). Investigar los valores de estos anticuerpos constituyen la forma de llegar al diagnósticos de sensibilidad al gluten.  Este proceso técnológico no es barato y se logra con niveles de anticuerpos basados en la inmunoglobuina A (IgA).  Frente a una rara deficiencia, pero no infrecuente, de IgA sérica, los valores de las pruebas de anticuerpos basados en IgA, no se mostrarían elevados en casos de SG y/o EC.

 

FALSO: “un panel de todos los anticuerpos es superior a una sola prueba”.

 

Las diferentes pruebas de anticuerpos no tienen igual sensibilidad (detectar todos los casos) y especificidad (descartar todos los no casos) para el diagnóstico.  Esto ha permitido que se establezca la utilidad de cada uno de ellas, para llegar con mejor precisión.  Por el otro lado, los costos de un panel de pruebas es muy costoso. Ellos aconseja no ordenar un panel de todas las pruebas y si hay que escoger una prueba para hacer el diagnóstico, esa es la transglutaminasa tisular (tTG IgA).  En caso de reforzar el valor de la tTG IgA, la medida de los anticuerpos anti-endomisiales (EMA IgA) se puede agregar.

 

FALSO:  “Una vez la prueba sérica sugiere EC, el niño debe iniciarse en una dieta libre de gluten (DLG).”

 

Existen 2 corrientes de opinión sobre esto.  La Sociedad Norteamericana para Gastroenterología Pediátrica recomienda que si existe una fuerte sospecha de EC, aunque no exista data de laboratorio que la sustente, se requiere una endoscopía (introducir un tubo en el esófago para visualizar) y biopsias del intestino delgado para confirmar el diagnóstico.  La Sociedad Europea para Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición sugiere que si la prueba tTg IgA revela un resultado con un valor 1j0 veces superior al valor superior normal de ella Y el EMA IgA, evaluado en otra prueba sanguínea diferente está elevado, se debe considerar que hay EC y el niño debe iniciarse en una DLG y vigilar con exámenes de tTG IgA frecuentes, para observar la resolución de síntomas para confirmar el diagnóstico.

 

Para darle crédito a estas pruebas y hallazgos, el niño debe haber estado en una dieta regular que contenga alimentos con gluten.

 

FALSO:  “La dieta es fácil y saludable.  Solo no comas pan”.

 

El único tratamiento que existe para EC es evitar completamente la ingestión de gluten, lo que significa no comer nada de y de ninguna forma: trigo, cebada ni centeno.  Esto no es fácil por razones sociales, económicas y de gusto o paladar.  Además, el gluten está en muchos alimentos e ingredientes y hasta de forma insospechada.  Es necesario leer las etiquetas de los alimentos para conocer todos sus componentes. Por ejemplo, la harina de matzá, la sémola, el cuscús, el trigo duro, la escanda, el farro, el flúor Graham, la avena, la malta y la levadura de cerveza están entre esos alimentos prohibidos.  La avena porque suele contaminarse en el proceso industrial.

 

La popularidad de las DLG tiene adeptos que no sufren EC ni SG.  Estas dietas para personas sanas no son convenientes porque estos alimentos permitidos a los que sufren tanto EC como SG son deficientes o bajos en fibras, proteínas, hierro, ácido fólico, y otras vitaminas B, por lo cual deben ser suplidas regularmente.

 

También hay sustancias que no son alimentos y que contienen gluten y su uso o ingestión producen daño intestinal o enteropatía al paciente con EC o SG.  Entre ellas algunas medicinas, cosméticos, las ostias de comulgar y algunos suplementos escolares como el papel maché o los pegamentos quizás la plastilina, que se usan en muchos trabajos de arte.  El cuidadoso lavado de las manos cuando se trabaja en estas actividades es muy importante.

 

FALSO: “Existen suplementos que permiten al paciente con EC comer una dieta normal.”

 

Siempre hay alguna oferta no probada pero atractiva.  Es necesario ser cuidados porque muchas de las ofertas (enzimas digestivas, polímeros que se unen a los péptidos del gluten en el intestino y los hacen no absorbibles, etc.) están en etapas de investigación, como anticuerpos monoclonales y vacunas.

 

FALSO: “Una vez el gluten es eliminado de la dieta, las pruebas se normalizan rápidamente y los síntomas desaparecen.”

 

La normalización de la tTG IgA en pacientes cm EC no es inmediata, puede tomar desde varios meses a 2 años, aún con una estricta eliminación del gluten de la dieta.  Tampoco es cierto que la normalización de la prueba significa la curación total de las lesiones de la mucosa del intestino delgado.  No existe una correlación entre los valores de la tTG IgA y la condición histológica del intestino delgado.  No se tiene un mejor marcador de curación. Para conocer el estado del intestino se podría recomendar hacer endoscopías repetidas.

 

 

Como con toda enfermedad crónica, tanto el niño como su familia deben tener acceso a soporte psicológico y psiquiátrico.  Al momento del diagnóstico está indicado conocer el estado de su mineralización ósea, hematología y metabolismo del hierro, función tiroidea y hepática y su estado nutricional y cómo crece.   29/08/2023