“Es fácil hacer decisiones perfectas con información perfecta.  La Medicina nos pide hacer decisiones perfectas con información imperfecta”

 

Siddhartha Mukherjee, un oncólogo e investigador en Columbia University Medical Center, escribe un librito fácil de leer y fascinante, sobre las leyes de la Medicina.[1]

 

El libro comienza con la historia de un momento, de tantos, en el salón de operaciones donde el protagonista no es el paciente, no es la cirugía, es un momento crítico. El cirujano jefe del Servicio, muy respetado y probado excelente, solía dejar que sus fellows (cirujanos estudiantes de cirugía oncológica) tomaran los casos mientras él los observaba a una distancia para intervenir si fuese necesario.  Los cirujanos conocían la historia del paciente a operar desde antes, como parte de su obligación como tales. Se presenta esta situación en que el cirujano que debiera operar no llega por enfermedad y se recurre a llamar urgentemente a otro cirujano en la rotación de oncología para que lo suplante. Este inicia la cirugía para extirpar un tumor y unos 30 minutos más tarde, comienza el paciente a sangrar inesperada y seriamente.  Desesperado el cirujano pregunta (no tuvo tiempo ni obligación de conocer la historia del paciente porque no le estaba asignado de antemano) si el paciente tenía algún problema de coagulación conocido, si tenía pruebas de coagulación previas y cómo estaban, si estaba en algún medicamento que le afectara la coagulación sanguínea.  El cirujano jefe le dice “digamos que nadie lo sabe, que Ud. ni yo lo sabemos”, mientras entraba al campo quirúrgico y ligaba el vaso que sangraba. Luego se apartó y el cirujano fellow termina el procedimiento.  Entonces el cirujano jefe y maestro le dice: “Es fácil hacer decisiones perfectas con información perfecta.  La Medicina nos pide hacer decisiones perfectas con información imperfecta”.

 

En Neonatología he tenido recién nacidos de término, con una “historia obstétrica” del embarazo incompleta (información incompleta), donde el obstetra no recuerda si a la paciente se le hizo un tamizaje por infección urogenital por Streptococcus beta hemolítico del grupo B (falta de certeza) y con un bebé con buena calificación de Apgar al minuto y 5 minutos del nacimiento, quien al cabo de unos 10 minutos comienza a tener taquipnea, quejido espiratorio, palidez, tiraje subcostal e intercostal, aleteo nasal (curso imperfecto).  Aunque en mi entrenamiento de Neonatología yo sé sobre cada una de estos elementos teóricos, yo tengo que decidir sobre qué hacer inmediatamente porque el paciente puede morir, y a pesar de una información incompleta, incertidumbre o falta de certeza y un desenlace imperfecto “el bebé luce séptico”.  El bebé es entubado y su respiración es apoyada por el respirador mecánico y parámetros apropiados para lo cual se le paraliza y seda, se le dan antibióticos de amplio espectro para cubrir con los organismos más usuales en la forma de sepsis temprana, se le suma soporte hemodinámico con vasopresores y se le monitorizan sus signos vitales y oxigenación estrechamente.  Estas son las decisiones perfectas que la Medicina nos exige con información imperfecta.

 

La Medicina, ciencia y arte, navega con leyes producidas a pesar de la incertidumbre, la imprecisión y el estado incompleto de los conocimientos, y de allí las tres leyes de la medicina que Siddhartha Mukherjee denomina las “leyes de la imperfección”:

 

Ley Uno

“una intuición fuerte es mucho más poderosa que una prueba débil”. 

Con esto se quiere decir que la utilización de pruebas sin una razón suficiente no son el eje del diagnóstico y, que en su defecto, la intuición que da la clínica (la obtención de la historia y la integralidad de un examen físico) son una intuición fuerte que orienta mejor hacia el diagnóstico y manejo, que un resultado de un laboratorio “disparado con escopeta” o como “pescar con red”.  Los laboratorios que se solicitan para confirmar o conocer mejor un diagnóstico, tienen razón puntual para hacerse.  De otra manera, no deben solicitarse

 

Ley Dos

“lo “típico”, nos dicta o enseña las reglas; los atípico, nos enseña las leyes”.

Con esto entendemos que los hallazgos esperados o “típicos” de una condición son lo que se ha establecido como propios de esa condición o presentes en esa condición de forma regular; la presencia de signos o síntomas atípicos, tienen el valor de la exclusión, lo que hace una forma de limpieza en el diagnóstico, constituyéndose en la última palabra.

 

Ley Tres

“por cada ensayo o experimento perfecto, hay una tendencia o inclinación humana perfecta”.

Cada uno de nosotros, frente al paciente y la enfermedad, tiene esperanza y tiene ilusión en la cura, en la medida terapéutica, ya sea farmacológica o quirúrgica.  Y no solo tenemos esas tendencias o inclinaciones, sino que se las transmitimos al paciente.  No importa lo adverso que esa esperanza y esa ilusión sean frente al resultado o resultados de los ensayos o experimentos con esas medidas.  Hay una especie de paternalismo en esta actitud, que no debe permearse al paciente.

 

 

Estos conceptos le dan lugar o nacimiento a dos actitudes que el médico debe responsablemente cultivar: la prudencia y la humildad.  En el ejercicio de la Medicina no es mejor médico quien es el primero en hace algo nuevo o diferente, sino quien hace lo que es “el estado del arte” (“State of The Art”}, lo que la evidencia ha probado o lo que la opinión de los expertos ha validado.  Y, frente a la incertidumbre o a la información completa, la actitud prudente debe estar acompañada de la humildad para aceptar. Ese humanismo en la relación médico:paciente vale tanto o más que, el aspecto científico del ejercicio de la práctica médica.

 

 

 

[1] Mukherjee S: The Laws of Medicine.  Field notes from an uncertain science. Ted Books. Simon & Schuster. 2015