Vómito cíclico

 

Esta entidad es más conocida por los pediatras que por los médicos de adulto. De allí que su diagnóstico y su manejo apropiado se dificulta y demora, incluso por años, entre los jóvenes adultos nunca antes diagnosticados.

 

Los síntomas pueden aparecer a cualquier edad y hay pacientes que presentan por primera vez síntomas que más tarde se asociarán como parte de esta patología, después de los 18 años de edad. No es raro que en alguno de los episodios de un adulto, se decida por hacer una endoscopía y se encuentren los estragos que produce el vómito. Lo que se está visualizando es la consecuencia de los vómitos y no la causa de ellos. Un 2% de niños escolares lo han sufrido en algunas poblaciones estudiadas. Las mujeres se afectan ligeramente más frecuentemente que los varones, en una relación de 55:45.

Su relación con la migraña es muy íntima. Incluso la historia familia de migraña no es infrecuente. En algún momento se conoció esta condición como migraña abdominal. Y los mismos factores que disparan los episodios agudos de vómitos difíciles de controlar, son los factores gatillo de la migraña: tensión, cansancio, deuda de sueño, actividad excesiva o parrandas, alimentos. Se puede considerar entonces que un estilo de vida particular es altamente responsable de los episodios agudos y recurrentes, o, cíclicos.

En su manejo lo más importante es evitar los factores precipitantes o gatillos.

 

¿Cuándo sospechar esta condición?

 

Se ha establecido que debe cumplirse con tres criterios por los últimos 3 meses y con el inicio de por lo menos 6 meses antes del diagnóstico.

1. Episodios estereotipados de vómitos de inicio agudo y de duración de al menos una semana
2. Tres o más episodios discretos en el año anterior
3. Ausencia de náuseas o vómitos entre los episodios

 

Apoya el diagnóstico una historia familiar de vómito cíclico o de migraña.

 

 

Sintomatología

 

Los síntomas se pueden agrupar en 4 fases:

Fase 1. Pre-emesis

El paciente tiene molestias que anteriormente preconizaron un cuadro similar a lo que seguirá. La premonición o pródromo que vemos con otras condiciones, como las migrañas o las convulsiones. Aún puede tratar de controlar las molestias: pesadez, dolor abdominal, náuseas o algún vómito, con medicamentos orales. Puede durar desde pocos minutos hasta varias horas.

 

Fase 2. Emesis

Las náuseas se hacen frecuentes e intensas y le siguen los vómitos y el dolor abdominal. El dolor abdominal es particularmente intenso y frecuente entre los adultos. En los niños la molestia principal es menor. El paciente está muy decaído, se deshidrata, no puede comer nada, se postra en cama y su manejo tiene que ser hospitalario con medicinas intravenosas intermitentes o continuas. Puede durar horas o días y los días pueden ocupar una semana y más. Diarrea, fiebre, mareos y fotofobia pueden ocurrir.

 

Fase 3. Recuperación

Cuando las náuseas comienzan a espaciarse y ser menos intensas ya se está entrando en la fase de la recuperación. El paciente comienza a experimentar interés en comer y un apetito voraz, tolera ya los líquidos y su fuerza y actividad se recuperan. Sin embargo, puede ocurrir una marcha atrás, a la fase de emesis, por lo cual hay que estar alerta.

 

Fase 4. Inter episódica

Es la fase entre las de vómitos y el paciente está prácticamente libre de síntomas. Puede durar semanas y meses libre de síntomas relacionados.

 

Complicaciones

Entre las complicaciones del vómito cíclico están la deshidratación; lesiones al tracto digestivo superior; ruptura alveolar con neumotórax o ruptura esofágica, por el esfuerzo del vómito. A largo plazo puede llevar a la pérdida del esmalte de los dientes y caries dentales se ven con alguna frecuencia en estos pacientes.

 

Manejo

El manejo de esta condición se debe orientar al manejo agudo de los vómitos y al manejo crónico de apoyo, generalmente para evitar los episodios:

 

1. Evitar los factores disparadores o gatillo

El stress emocional o la excitación, la ansiedad y los ataques de pánico, el clima caliente, la menstruación en las mujeres, la actividad física exigente y el movimiento que induce mareo son todos factores gatillo del vómito cíclico. El uso crónico de marihuana también ha sido asociado al vómito cíclico.

Evitar los factores gatillo es una forma eficaz de controlar estos episodios y para hacerlo es necesario una reconsideración del estilo de vivir o de vida. Esto incluye evitar aquellos alimentos como el chocolate, los quesos o la soya, que usualmente molestan a quienes sufren de migrañas (ver Migraña y dieta, en www.pedroevargas.com) y actividades que desfavorecen el descanso y el sueño o las bebidas alcohólicas entre los adultos jóvenes.

Importante es mantener medicamentos que previenen episodios similares subsecuentes, que los abortan o que le dan apoyo al estado general del paciente que vomita. La misma orientación que se da a las personas que sufren de migraña y los mismos medicamentos que previenen los episodios se utilizan con eficacia en el manejo de esta condición. La familia tiene que recibir instrucción veraz y apoyo.

2. Proteger la mucosa gástrica

Durante el comienzo de la fase pre emética y toda la fase emética y posterior a ella, la mucosa gástrica debe protegerse con diversos medicamentos o su combinación (ranitidina y esomeprazol). Esta protección no debe abandonarse durante la hospitalización.

3. Usar antieméticos

Deben usarse con ansiolíticos para controlar la ansiedad. Entre los antieméticos puede usarse ondasentron oral, o por vía intravenosa durante hospitalización. Entre los ansiolíticos el lorazepam es superior al diazepam. También puede usarse un triptano anti migraña (rizatriptan, p. ej.). Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), resultan útiles también para el dolor abdominal, y aunque no son anti eméticos, pueden usarse como coadyuvantes y durante el período inter episódico.

4. Controlar el aspecto emocional y la ansiedad

Un antidepresivo tricíclico como la amitriptilina, o un ansiolítico como el lorazepam tienen posibilidades buenas para controlar aspectos emocionales que disparan los episodios o durante ellos. Durante la hospitalización deben darse por la vía parenteral.

 

 

 

La causa del vómito cíclico, caracterizado por episodios de vómito severo no se conoce. Sin embargo, algunos científicos consideran la existencia de una relación con el sistema nervioso central, el cerebro, y una disfunción del sistema nervioso autonómico, que controla o regula la frecuencia cardíaca, la sudoración, la presión arterial, la producción y liberación de ciertas hormonas y el control de la vejiga urinaria y el peristaltismo intestinal. Algunos pacientes presentan palidez, sudoración, frío, síncope, diarrea.

 

Cada episodio es similar al anterior: comienzan a la misma hora, duran el mismo tiempo y ocurren con los mismos síntomas e intensidad.